ACDR

Bulletin d'adhésion

Association des Chirurgiens Dentistes de Réserve — Île-de-France

EXERCICE 2026 – 2027

Merci de renseigner ce bulletin pour votre adhésion à l'exercice 2026 – 2027. Le règlement s'effectue par virement bancaire ; les coordonnées vous sont rappelées en bas de page et dans le courriel de confirmation.

Statut de l'adhésion

Nouveau membre Première adhésion à l'ACDR-IDF Renouvellement Vous étiez déjà adhérent

Merci d'indiquer votre statut.

Informations personnelles

Nom *

Merci d'indiquer votre nom.

Prénom *

Merci d'indiquer votre prénom.

Grade

N° RPPS — 11 chiffres

Le RPPS doit comporter 11 chiffres.

Affectation militaire

Affectation

Coordonnées

Adresse

Code postal

Le code postal doit comporter 5 chiffres.

Ville

Email *

Merci d'indiquer une adresse email valide.

Téléphone *

Merci d'indiquer un numéro de téléphone valide.

Choix de la cotisation

Cotisation Réserviste Chirurgien-dentiste servant dans la réserve opérationnelle ou citoyenne 50 € Cotisation Active Chirurgien-dentiste militaire d'active 25 € Membre bienfaiteur Soutien à l'association, sans obligation de service 50 €

Merci de choisir une cotisation.

Montant à régler —

Règlement par virement bancaire

Titulaire: ASSOC. CHIRURGIENS DENTISTES DE RESERVE
IBAN: FR76 1820 6002 0365 0720 2852 446
BIC / SWIFT: AGRIFRPP882
Banque: Crédit Agricole — Paris Saint-Germain

Important : indiquez vos NOM et PRÉNOM en référence du virement, faute de quoi votre règlement ne pourra pas être rapproché de votre adhésion. Un reçu vous sera adressé par courrier électronique.

Validation Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus et demande mon adhésion à l'ACDR-IDF pour l'exercice 2026-2027. * J'accepte que ces informations soient conservées par l'ACDR-IDF aux seules fins de gestion de mon adhésion. Elles ne sont ni cédées ni communiquées à des tiers. Je peux demander leur rectification ou leur suppression à tout moment en écrivant à acdr.idf@gmail.com. *

Merci de cocher les deux cases pour valider votre adhésion.

Les champs marqués * sont obligatoires.

Adhésion enregistrée

Merci. Un courriel de confirmation vient de vous être envoyé.

Récapitulatif

Il reste à effectuer votre virement

Titulaire: ASSOC. CHIRURGIENS DENTISTES DE RESERVE
IBAN: FR76 1820 6002 0365 0720 2852 446
BIC / SWIFT: AGRIFRPP882
Banque: Crédit Agricole — Paris Saint-Germain
Référence: VOS NOM ET PRÉNOM